일반적으로 질병이나 부상 등으로 건강에 이상이 오면 당연히 건강보험으로 치료를 받을 수 있는 것으로 생각한다. 그러나 건강보험에는 ‘급여제한 사유’ 즉, 건강보험 서비스를 받을 수 없는 사유들이 있는데, 이와 관련하여 많은 사안들이 법적 분쟁으로 이어지고 있으므로 유의해야 한다.

국민건강보험법은 가입자 등의 질병과 부상 등에 대하여 요양급여를 실시한다고 규정하고 있다. 그러나 부상 등 건강보험을 적용할 사안이 발생하더라도 가입자의 비난 가능한 행위 등이 사고의 원인이 된 경우 건강보험의 적용을 제한하고 있는데 이를 ‘건강보험 급여제한’ 제도라고 한다.

건강보험 급여제한 사유는 크게 ① 가입자의 비난가능한 행위로 인해 사회공동체의 책임으로 귀속시키는 것이 부당한 경우와 ② 보험의 원리에 비추어 이중수급을 방지하기 위한 경우로 나누어 볼 수 있다.

구체적으로 살펴보면, 전자에는 가입자의 고의·중과실로 인한 범죄행위에 의한 경우, 고의로 사고를 일으킨 경우, 고의·중과실로 요양에 관한 지시를 따르지 않은 경우, 보험료를 체납한 경우 등이 있고, 후자에는 업무상 재해 등으로 다른 법령에 따라 급여를 받는 경우 및 다른 법령에 따라 국가나 지자체로부터 급여 등을 받는 경우 등이 있다.

이 중에서 가장 중요한 것이 ‘고의·중과실로 인한 범죄행위로 부상을 입은 경우’인데, 대표적인 예를 들면, 쌍방 폭행 과정에서 부상을 입은 경우는 여기에 해당되어 건강보험으로 치료를 받을 수 없게 된다. 만일 건강보험 업무처리상 병원에서 이미 건강보험처리가 되었다 하더라도 이후 건강보험공단으로부터 해당 비용 상당의 부당이득징수 행정처분을 받게 된다.

또 다른 예로 중과실 교통사고로 인한 부상을 들 수 있다. 일반적으로 흔히 이야기하는 교통사고처리특례법 12대 중과실 교통사고가 여기에 해당될 수 있다. 즉 12대 중과실 교통사고로 자피 부상을 입은 경우에는 국민건강보험법상 급여제한 사유에 해당되어, 건강보험 적용이 제한될 수 있다. 다만 자피 부상이라 하더라도, 과태료부과 행위 등으로 인한 부상의 경우에는 범죄행위로 인한 것이 아니므로 정당하게 건강보험으로 치료를 받을 수가 있다.

그리고 비록 범죄행위는 아니지만, 고의에 의한 자피 사고의 경우에도 보험사고 우연성의 원칙에 반하여 부상 등의 치료비를 건강보험 전체 구성원이 부담하는 것은 마땅치 못하기에 급여제한 사유로 규정하고 있다.

건강보험은 사회보험이기는 하지만 보험의 일종이다. 따라서 보험의 원리에 따라 우연히 발생하는 부상 등의 보험사고만을 전체 구성원에게 귀속시켜 위험을 분산시키는 것이 바람직하다. 더군다나 건강보험은 전 국민이 보험가입자로 구성되어 있고, 전 국민이 납부한 소중한 보험료 재원으로 운영되고 있으며, 한정된 재원으로 최대한 효율적으로 운영할 필요가 있다는 점들을 모두 고려해 보면, 건강보험 급여제한 제도의 역할과 그 중요성에 대하여 보다 깊이 이해할 수 있다.

/김준래 변호사

국민건강보험공단 선임전문연구위원